頸椎前路

對于頸延髓交界區(qū)的前路手術(shù)，內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)口入路是除常規(guī)前路經(jīng)口腔微創(chuàng)入路以外的另一個選擇。

該入路與傳統(tǒng)的顯微外科方法非常相似，血管神經(jīng)鞘位于工作通道兩側(cè)，內(nèi)臟結(jié)構(gòu)定位在工作通道內(nèi)側(cè)。工作套筒的前端放置于前縱韌帶上及相鄰椎體的前側(cè)緣。因此，不需要切除椎間盤即可穿過椎間隙，這在傳統(tǒng)的顯微外科手術(shù)是無法實現(xiàn)的。利用專用的配套工具，包括磨鉆、環(huán)鉆、顯微刀片、不同類型的鉗子、鉤和雙極電凝等，可在內(nèi)窺鏡下切除突出椎間盤，必要時還可去除多余的骨贅。使用該方法，通過精細的操作和解剖，能夠顯露到椎間孔周圍和椎管內(nèi)，但無法進入椎弓根之間的區(qū)域。與脊柱其他部位相比，于頸椎前路使用內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)有其獨特的優(yōu)勢，頸前路內(nèi)窺鏡手術(shù)能夠更有效地進行椎管和（或）神經(jīng)根（甚至椎動脈）減壓，且不需要行椎間盤切除、椎間融合或椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)。

術(shù)后通常不需要引流或制動。

2頸椎后路

手術(shù)入路和技巧與傳統(tǒng)的經(jīng)后路手術(shù)相似，但需要不同直徑的工作管道和前文提及的各類用于前路手術(shù)的專用內(nèi)窺鏡器械。 Fessler等曾發(fā)表了關(guān)于25例后路顯微內(nèi)窺鏡下頸椎間孔切開術(shù)的病例分析。

3胸椎前路

借助胸腔鏡和縱隔鏡，并使用特殊的套管和工具，脊柱手術(shù)可以在內(nèi)窺鏡輔助下進行或完全在內(nèi)窺鏡下開展。例如，使用胸腔鏡技術(shù)可以對胸椎間盤突出進行減壓術(shù)，或進行前外側(cè)鋼板固定。1994年，Rosenthal等首次報道了采用胸腔鏡手術(shù)進行胸椎間盤切除術(shù)。視頻輔助胸腔鏡手術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域具有廣泛的適應(yīng)證。使用該技術(shù)能夠進行神經(jīng)根、脊髓的減壓，還可以進行椎間植骨融合內(nèi)固定、椎體切除重建和內(nèi)固定，以穩(wěn)定胸椎（圖1和圖2）。

圖1 各類專用的脊柱胸腔鏡手術(shù)器械，包括用于解剖椎前組織、椎間盤和骨性結(jié)構(gòu)的長柄器械（Mispas TL，Aesculap）（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen，Germany）

圖2 脊柱外科常用的胸腔內(nèi)窺鏡的手術(shù)室布局，外科醫(yī)生可以直視視頻監(jiān)控器（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen Germany）

4后路腰椎

1椎板間入路

此入路與常規(guī)顯微外科入路相似。通過有限的黃韌帶切除進入椎管，硬膜或神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險與顯微手術(shù)入路相似。該入路顯露椎間盤后方椎管結(jié)構(gòu)的難易程度取決于矢狀位上進入椎板間隙的角度和手術(shù)節(jié)段。同樣地，椎弓根間的區(qū)域及對側(cè)硬膜腹側(cè)結(jié)構(gòu)難以用該技術(shù)顯露。當椎板間窗口過小，特別是采用具有較大工作通道及較大外徑的現(xiàn)代內(nèi)窺鏡時，往往需要切除部分椎板的邊緣和（或）小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，以順利建立工作通道。內(nèi)窺鏡手術(shù)的一個明顯優(yōu)勢是能夠輕易轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)。

2后外側(cè)入路

最常用的經(jīng)椎間孔入路，可用于切除突出于椎間孔周圍的椎間盤組織，以及由此進入椎間盤內(nèi)行各種操作。此入路與人體矢狀面成60°的的夾角，在相應(yīng)椎間盤水平進入椎間孔?；颊呖刹捎酶┪换蚱脚P位。術(shù)中的主要風(fēng)險是神經(jīng)根（特別是在椎間盤高度的過度丟失時）和血管受損。為了充分顯露椎間孔，往往需要切除上關(guān)節(jié)突的外側(cè)緣，尤其是椎弓根短小的患者，即使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無骨贅增生，也同樣需要切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。同時該入路只能到達腹側(cè)硬膜外區(qū)域的側(cè)面。

3遠端或極外側(cè)入路

這是最近發(fā)展的一種方法， Ruetten等對其進行了大量研究。使用這種入路，能夠進入腹側(cè)硬膜外隙區(qū)域（椎弓根間的水平例外）、椎間孔與椎間孔外側(cè)區(qū)域。通常以與矢狀面呈略小于90°的角度進入椎間孔。在冠狀面上，在關(guān)節(jié)突水平進行皮膚穿刺?；颊呷「┡P位。與后外側(cè)入路相比，該方法可以減少關(guān)節(jié)突的遮擋，但對于椎弓根短小和椎間盤突出較大的患者，進人椎管前方的區(qū)域仍有相當難度。其手術(shù)風(fēng)險與后外側(cè)入路手術(shù)相似。硬膜損傷的風(fēng)險較高，在上腰椎水平，腹膜后器官損傷的風(fēng)險也較高。因此，對于上腰椎的患者，術(shù)前需要進行CT或MRI檢査，以明確手術(shù)節(jié)段的腹膜后解剖情況。

5前路腰椎

腹腔鏡技術(shù)使在脊柱腹側(cè)開展各種手術(shù)成為可能。1991年， Obenchain行腹腔鏡L5~S1椎間盤切除術(shù)；1992年， Zdeblick通過腹腔鏡行L5~S1椎間融合器植入。在L4~L5與L5~S1水平，通過腹腔鏡能夠行前路椎間融合器植入。利用腹腔鏡的腹膜后技術(shù)，可行前路鋼板植入，恢復(fù)前柱的穩(wěn)定性。

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)可以分為經(jīng)皮【圖3~圖6】，選擇性經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎減壓術(shù)（PECD）；ENDOSPINE手術(shù)套管；胸腔鏡脊柱手術(shù)——set acc.to Rosenthal；經(jīng)皮腰椎椎間孔內(nèi)窺鏡， KARL STORZ Endoskope或內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)（ EASYGO，KARLSTORZ Endoskope）。

圖3 Hellinger醫(yī)師采用的選擇性經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎減壓術(shù)（PECD）（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

圖4 ENDOSPINE手術(shù)套管（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

圖5 胸腔鏡脊柱手術(shù)——set acc.to Rosenthal（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

圖6 經(jīng)皮腰椎椎間孔內(nèi)窺鏡（With permission of KARL STORZ Endoskope，Germany）

6技術(shù)要點

內(nèi)窺鏡作為精密儀器，需要細致操作。一旦主軸損壞或暴力撞擊會造成鏡片松動或在內(nèi)部滑脫。鏡片松動主要表現(xiàn)為目鏡的渾濁，損害進一步加重可造成內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的報廢。

含有棱鏡的主軸末端部必須避免高溫。不同制造商有各自的標準，但通常上限為65~70°C，有些制造商能達到150~200°C。

如果柔性內(nèi)窺鏡中的光纖受損或者過度彎曲，可造成部分光纖斷裂，導(dǎo)致內(nèi)窺鏡圖像上出現(xiàn)小黑點。

為掌握內(nèi)窺鏡技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生需要得到系統(tǒng)的培訓(xùn)，包括尸體標本和動物活體培訓(xùn)，觀摩實際操作，以及在住院醫(yī)師培訓(xùn)和脊柱外科專科進修中系統(tǒng)學(xué)習(xí)。