作者｜因果

來源｜醫(yī)學界消化肝病頻道

膽道鏡已由硬質膽道鏡、纖維膽道鏡，發(fā)展到目前的電子膽道鏡，操控更靈活、視野更寬闊、影像更清晰；其功能也由原來的單純輔助診斷，逐步拓展到各種內鏡下的治療，如膽道鏡下碎石、取石、膽道支架置入、膽道狹窄擴張和切開等。

我國是膽道系統(tǒng)結石，尤其是原發(fā)性肝膽管結石高發(fā)地區(qū)，膽道鏡技術在我國各級醫(yī)院應用廣泛。近日中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會組織國內相關專家在實用外科雜志發(fā)表《膽道鏡臨床應用專家共識 （2018版）》，本文整理如下。

膽道鏡應用范圍廣泛，其最常見的用途是處理膽管結石，尤其在處理肝內膽管結石方面具有獨特的優(yōu)勢。其診治途徑不僅包含術中膽道鏡和術后膽道鏡，還可以通過穿刺建立竇道置入膽道鏡［如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡技術（PTCS）］。

另外，還可通過自然腔道（如經(jīng)口膽道鏡）進行診治。除處理膽管結石外，膽道鏡還可檢查有無膽道內占位性病變、膽道異物，以及對膽管狹窄進行擴張和切開等。

而具有以下情況者應慎用膽道鏡診治：

建議膽道鏡診治前應常規(guī)進行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查及傳染性疾病的篩查。常規(guī)行腹部超聲檢查和T管造影，必要時行肝臟CT、MRCP或膽道三維可視化模型重建。

建議術后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行，必要時行全身麻醉。

建議膽道鏡操作如存在復雜性肝膽管結石、操作時間長等因素應預防性應熊去氧膽酸類、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等利膽藥物。鏡下碎石、取石解除膽道梗阻后可服用利膽藥物以促進排凈結石碎屑。

建議開腹手術后至少6 周才可行膽道鏡診治，腹腔鏡手術后至少8 周才可行膽道鏡診治。高齡（≥70 歲）、營養(yǎng)不良、嚴重糖尿病、長期應用激素等的病人如行膽道鏡診治，須手術后至少12 周才可進行。

肝硬化腹水、低蛋白血癥和凝血功能明顯異常者，應盡量予以糾正后再酌情行膽道鏡檢查。急需行膽道鏡診治的病人可權衡利弊后酌情提前。

建議推薦左手持膽道鏡硬性部分，右手持軟性先端部分，通過左手拇指控制角度鈕。循腔進鏡。避免過度彎折鏡身。液電或激光碎石時應使碎石線或光纖頭端稍遠離鏡頭。腹腔鏡術中使用膽道鏡時，宜采用一次性塑質trocar，術中使用專業(yè)持鏡鉗，退鏡時復原角度鈕，從而避免鏡身受損。

建議經(jīng)竇道膽道鏡檢查時注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過3000 mL，局部沖洗時應當行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過2 h，兩次膽道鏡操作時間間隔5 d以上。緊急情況酌情處理。

建議膽道鏡檢查通常按先膽總管，后肝內膽管，再膽總管的次序依次進行。結合術前影像檢查，重點探查可疑病變膽管，“彗星征”是查找肝內膽管結石的重要征象。

建議對行膽總管切開探查術的病人，應常規(guī)行術中膽道鏡檢查。膽道鏡檢查時應注意保護Oddi括約肌，不建議主動將鏡身通過括約肌送入十二指腸。

建議行膽道鏡檢查時如發(fā)現(xiàn)膽道占位性或隆起性病變，應當行活體組織檢查并盡量取到3 塊或以上組織送檢。

術中及術后膽道鏡診治過程中，發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口狹窄或膽管狹窄須解除狹窄時，目前臨床上常用的方法包括活檢鉗擴張法、鏡身擴張法、網(wǎng)籃取石擴張法、狹窄切開法和球囊擴張法等。其中球囊擴張法最為安全有效并應用廣泛。

建議行膽道鏡下治療膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄時，首選球囊擴張法。

肝內膽管結石行膽道鏡取石后的結石殘留一直是膽道鏡治療中不容忽視的問題。行膽道鏡取石完成后，應當通過多種檢查手段共同判斷是否有結石殘留。

膽道鏡治療膽管結石時，對于巨大結石和嵌頓結石經(jīng)常需要碎石。目前膽道鏡下碎石最常用的手段主要包括機械碎石和能量碎石，機械碎石包括網(wǎng)籃碎石、鉗夾碎石和氣壓彈道碎石。

能量碎石有液電碎石、等離子碎石、微爆破碎石等，都是在液體環(huán)境下通過高壓放電產(chǎn)生的沖擊波和空化效應達到碎石目的，其碎石導線柔軟而更適合軟鏡下使用。另外，激光碎石也常用于膽道鏡下碎石，尤其是硬鏡下。

建議膽道鏡下碎石一般首選液電碎石、等離子碎石或微爆破碎石等能量碎石，也可選擇激光碎石和氣壓彈道碎石等。

PTCS是利用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）竇道，再進行竇道擴張，然后通過竇道進行膽道鏡診治。其為膽道鏡診治膽道疾病提供了除T管竇道外的另一種竇道建立方式。

目前臨床上常用的PTCS技術有分期竇道擴張法和一期竇道擴張法。分期擴張法是指首先行PTCD放置８Fr引流管，之后經(jīng)分期竇道擴張后最終更換為16Fr及以上直徑引流管，通常需要數(shù)周后再進行膽道鏡診治。

一期竇道擴張法是指PTCD置管后直接使用擴張鞘管進行竇道擴張，一次性擴張至目標直徑的竇道，并利用鞘管代替竇道直接行膽道鏡診治。前者更為安全，易于推廣；后者雖節(jié)省時間但膽漏及出血風險較高。

建議對于不能耐受手術或ERCP的膽管結石、膽管狹窄或膽道梗阻病人，可以選擇PTCS行膽道鏡下取石及其他治療。

建PTCS首選分期擴張法建立竇道。

手術中放置的T管為術后行膽道鏡提供了通道，T管的正確放置至關重要。竇道過彎、過長或過細都會使膽道鏡診療不便或失敗。另外T管與肝外膽管的角度也會影響膽道鏡的探查范圍。

建議如術后須進行膽道鏡診治，則術中留置T管應根據(jù)膽管條件盡量做到“短、粗、直”，T管引出體外時應盡量垂直肝外膽管，避免成角。

建議行膽道鏡診治后重置T管時可選擇原型號或較細T管或直管。T管脫出后應盡快重置引流管，重置困難者，可在導絲引導下重置引流管。

膽道鏡診治主要并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、竇道損傷等。其中感染與復雜性肝內膽管結石、操作時間過長、操作過程中膽道壓力過高、術后T管引流不暢等因素相關；出血與病人凝血功能障礙、碎石不當、擴張撕裂、暴力取石等因素相關；竇道損傷與竇道愈合不良、盲目進鏡、暴力取石、盲目置管等因素相關。

建議選擇恰當診治時機、預防性應用藥物、控制手術時間、保持視野清晰，注意膽道壓力，避免暴力或盲目操作，術后密切觀察等措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生或減輕其嚴重程度。

膽道鏡為可重復使用器材，并直接進入體腔內接觸體液。使用前后應嚴格遵循膽道鏡清洗消毒流程，達到滅菌水平，通常采用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌。膽道鏡的漏水測試對避免膽道鏡大部分故障的發(fā)生具有重要意義。

膽道鏡使用完畢后，在洗消之前要先測漏，膽道鏡一旦漏水，應立即停止洗消，以防對膽道鏡造成進一步損壞。

建議膽道鏡洗消推薦使用環(huán)氧乙烷熏蒸或低溫等離子滅菌法。使用時一人一鏡。鏡子洗消前要先測漏，一旦漏水要停止洗消，聯(lián)系維修。